실손의료보험이란

실손의료보험이란 질병이나 상해로 치료 시 보험가입자에게 실제 손해액만큼 보상해 주는 민간의료보험입니다.

흔히 실비보험이라고 하며, 의무 가입을 해야 하는 공적 보험에 대비해서 일명 제2의 국민건강보험이라고도 합니다.

즉, 필수가 아니라 선택입니다. 실손의료보험은 각자가 원하는 보험사에 직접 가입하는데 가입한 시기에 따라 보장범위나 보장하지 않는 손해, 보험료 등에 차이가 있으니 꼼꼼하게 살펴볼 필요가 있습니다.

보험 보장 범위

실손의료보험은 태어나서부터 사망할 때까지 대부분의 치료비용을 보장받을 수 있는 가장 폭넓은 보험입니다.

우리가 치료를 위해 병원을 찾는 경우는 첫째, 질병으로 인한 경우와 둘째, 상해로 인한 경우입니다.

그리고 치료는 입원을 해서 치료를 받는 경우와, 통원으로 치료를 받는 경우로 구분할 수 있습니다. 

즉, 질병입원의료비, 질병통원의료비, 상해입원의료비, 상해통원의료비의 4가지 담보가 있어서 각 상황에 따라 해당 담보에서 보상을 해줍니다.  

 

단, 국민건강보험의 적용을 받지 못하는 새로운 치료기업, 신약, 병원비 이외 생활비 등의 비용은 보장대상이 아님에 주의해야 합니다. 또한 실손보험이 다른 보험과 다른 점은 만기가 있어도 평생 갱신하며 보험료를 납부해야 한다는 점인데, 이것을 의외로 모르는 사람들이 많습니다.

 

세대별 변천

2009년 10월, 금융감독원 주도 아래 실손의료보험 표준화가 진행되면서 '표준화 이전 실손의료보험'과 '표준화 이후 실손의료보험'으로 구분됩니다.

2009년 표준화 이전 실손의료보험을 1세대 실비보험이라고 부르며 환자의 입·통원 치료비를 100% 보상합니다. 자기 부담금(공제액)도 외래 비용과 약제 비용을 합산하고 5천 원으로 저렴한 장점이 있습니다. 갱신 주기도 3~5년으로 길며 재가입으로 보장내용 변경이 없습니다. 단점은 보험료 갱신 시 갱신율이 크다는 단점이 있습니다.

 

2세대는 2017년 3월까지 판매된 상품으로 그동안 자기부담금이 없던 입원의료비에 10%의 자기 부담금이 생겨납니다. 통원의료비의 경우도 외래 1~2만 원, 약제비 8천 원으로 분리 확대되는 것으로 변경됩니다. 3세대에 비하면 보험료 인상폭도 높은 편입니다.

 

3세대는 2021년 6월까지 판매된 상품입니다. 3세대의 핵심은 실손의료보험을 단독상품으로만 판매하도록 했다는 것과 실손보험료 인상의 3대 주범인 비급여 특약3종(비급여 주사료, 비급여 도수치료, 비급여 MRI, MRA)을 특약으로 분리시켰다는 것입니다. 3세대 실손을 '착한 실손'이라고 부르기도 합니다.

 

4세대는 2021년 7월 이후의 보험입니다. 3세대 보험료보다 더 저렴해져서 가장 저렴한 보험이라고 할 수 있습니다. 입·통원 보장금액이 확대되고, 비급여 항목이 특약으로 분리되었습니다. 병원 이용량에 따라 보험료가 할인 및 할증되는 상품입니다.

 

내가 가지고 있는 보험이 몇 세대 보험인지 궁금하다면 보험증권의 가입연도를 보면 됩니다.

 

4세대 실손의료비 담보 

최근에 실손보험에 가입하였다면 4세대 실손의료보험입니다.

4세대 실손의료비 담보는 기본형(상해급여, 질병급여)과 특약(상해비급여, 질병비급여, 3대 비급여)으로 구분됩니다.

즉, 급여와 비급여로 나누어 집니다. 

급여는 자기부담금이 20%이고, 비급여는 30%입니다.

공제액은 급여는 최소 1만 원(병·의원급), 최소 2만 원(상급·종합병원), 비급여는 최소 3만 원입니다.

 

급여는 국민건강보험의 체계에 따라 국민건강보험에서 진료비를 부담하는 항목이고, 비급여는 그렇지 않은 항목입니다.

4세대의 특징은 급여와 비급여를 분리한 것인데 불필요한 치료를 받고 보험금을 타는 악용을 막기 위해 개정된 것입니다.

4세대 실손의료비는 개인의 비급여 항목 이용에 따라 보험료가 할증되거나 할인되는 구조라는 것을 기억하면 좋습니다.